Додаток 1-1
до Правил державної реєстрації 
актів цивільного стану в Україні
До
(найменування органу державної реєстрації
актів цивільного стану)
від _____________________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові батька, матері
________________________________________
або іншого заявника)
________________________________________
місце проживання* _______________________
________________________________________
пред’явлений* ___________________________
(назва документа: паспорт 
або паспортний документ)
серія _____ номер ________________________,
виданий ________________________________
(яким органом і коли)

-----------------------------------------------------------------
ЗАЯВА
про державну реєстрацію народження
Прошу (просимо) зареєструвати народження дитини, яка народилась ______________
                        (число, місяць, рік)
у місті (селі, селищі) _________________________________________________________,
(повне найменування адміністративно-територіальної одиниці)
та присвоїти їй:
прізвище ___________________________________________________________________
власне ім’я _________________________________________________________________
по батькові _________________________________________________________________
Відомості про батьків	Батько	Мати	
1. Прізвище			
2. Власне ім’я			
3. По батькові			
4. Дата народження			
5. Громадянство			
6. Місце проживання (повна адреса)	
		
7. Назва документа, що посвідчує особу 
(паспорт або паспортний документ 
(серія, номер, яким органом і коли виданий))**			
8. Підстава запису відомостей про батька 
(номер актового запису про шлюб, місце 
та дата його державної реєстрації, заява матері та батька дитини про визнання батьківства, заява матері, яка не перебуває в шлюбі)***		
9. Документ, що підтверджує факт народження дитини (назва документа, яким органом та коли виданий)		
10. Причина несвоєчасної державної реєстрації народження (за наявності документа, що підтверджує поважну причину, зазначається його найменування та коли і ким виданий)		

	Місце реєстраційного 
штампа (відмітки)	

Прізвище дитини присвоєно за згодою батьків (засвідчується підписами батьків у випадках, коли батьки мають різні прізвища):
Батько _____________________________
(підпис)	Мати __________________________
(підпис)	

Про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей органу державної реєстрації актів цивільного стану попереджений(а).
До заяви додаю (додаємо):
____________________________________________________________________________
(перелік документів)
_____________________________________
(число, місяць, рік)	____________________________________
(підпис (підписи))	
Заяву прийняв**** 
(П. І. Б. та підпис посадової особи, яка прийняла заяву)

__________
			 * Зазначається у разі подання заяви не батьками дитини.
		**	У разі подання заяви в електронній формі відомості про документ, що посвідчує особу, не зазначаються.
	***	Зазначаються повна назва та дата складання одного із зазначених документів.
****	Зазначається у разі тимчасової відсутності доступу до Державного реєстру актів цивільного стану громадян.