Додаток 20-1
до Правил державної реєстрації 
актів цивільного стану в Україні
До 
(найменування органу державної реєстрації
актів цивільного стану)
від ________________________________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові заявника)
________________________________________
місце проживання ________________________
________________________________________
пред’явлений ____________________________
(назва документа: паспорт 
або паспортний документ)
серія _____ номер ________________________ ,
виданий ________________________________
(яким органом і коли)

----------------------------------------------------------------
ЗАЯВА
про державну реєстрацію смерті
Прошу зареєструвати смерть
ВІДОМОСТІ ПРО ПОМЕРЛУ ОСОБУ	
1. Прізвище		
2. Власне ім’я		
3. По батькові		
4. Дата народження 		
5. Місце народження (місто, село, район, область, держава)		
6. Дата смерті		
7. Місце смерті (місто, село, район, область, держава)		
8. Місце проживання (повна адреса)	
	
9. Паспорт або паспортний документ 
(серія, номер, яким органом і коли виданий)		
10. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки 
військової частини, де служить;
в) військове звання (категорія)*;
г) серія та номер військового квитка 
(тимчасового посвідчення) 
або посвідчення про приписку		
11. Документ, що підтверджує факт смерті 
(назва документа, яким органом та коли виданий)		

	Місце реєстраційного 
штампа (відмітки)	

До заяви додаю: ___________________________________________________________
(перелік документів)

Паспорт або паспортний документ (потрібне відмітити):
	здано		не здано	

Військовий квиток, пільгове посвідчення (потрібне відмітити):

	здано		не здано	

Про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей органу державної реєстрації актів цивільного стану попереджений(а).
___________________________________
(число, місяць, рік)	__________________________________
(підпис)	

Заяву прийняв** 
(П. І. Б. та підпис посадової особи, яка прийняла заяву)
*	Стосовно призовників зазначається — «призовник».
**	Зазначається у разі тимчасової відсутності доступу до Державного реєстру актів цивільного стану громадян.